Inschrijven

Inschrijven bij de Familietandarts

Van de jeugd tot volwassenen, iedereen krijgt alle aandacht en tijd bij de Familietandarts. Schrijf uzelf daarom vandaag nog in via het formulier.

Heeft u vragen of spreekt u ons liever even persoonlijk? Laat dan uw gegevens achter en we bellen u zo snel mogelijk.

Let op: Wilt u uw kinderen onder de 21 jaar oud inschrijven? Dat kan via het inschrijfformulier van de Jeugdtandarts Waalsprong.

Vragenlijsten

Geen gebit is hetzelfde. Daarom zijn onze behandelingen en zorg helemaal afgestemd op u. Om samen goed van start te gaan, hebben wij alvast een aantal vragen voor u.

De medische vragenlijsten vertellen ons datgene wat nu al goed is om te weten. Zo zijn wij goed voorbereid op uw eerste bezoek aan onze praktijk. Wanneer u zich heeft aangemeld, zullen wij eerst contact opnemen met u.

Inschrijfformulier

Voornaam*

Achternaam*

Geslacht*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mail*

Zorgverzekeraar

Verzekeringnummer

Burger Service Nummer (BSN)*

Huisarts

Toelichting en bijzonderheden